PLEXO BRAQUIAL OBSTÉTRICO (PBO)

Se trata de una lesión traumática por tracción del plexo braquial y con origen obstétrico, provocada en el momento del nacimiento, cuya probabilidad de recuperación es mayor que en el caso de lesiones en adultos. Se puede lesionar por estiramiento, compresión de dichos nervios o por desgarro o desprendimiento en  los casos más graves.

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El plexo braquial es una red de nervios ubicada en cuello, axila y brazo que envía señales desde la columna vertebral hasta el hombro, el brazo y la mano.

 

 

Algunas características del PBO:

  • Cuadros variados, dependiendo de las raíces nerviosas que sufran la lesión y de la gravedad de ésta.
  • Cada caso es y se aborda de manera individual.
  • Cada caso presenta una clínica determinada en cuanto a movilidad y sensibilidad.
  • Además según el tipo de lesión que presente el nervio la recuperación podrá ser total, parcial o sin recuperación en los casos más graves, aquellos en los que el nervio presenta una sección completa.
  • En función del traumatismo, intensidad y posición en la que se encuentran la cabeza y el brazo las lesiones pueden ser más o menos extensas.
  • Se clasifican en:
  • Superior (Erb-Duchenne).
  • Inferior (Dejerine-Klumpke).
  • Total o mixta.

 

Superior (Erb-Duchenne):

  • Son las más frecuentes.
  • Se dan en las ramas superiores del plexo, C5 y C6 existiendo casos que incluyen la C7.
  • Aparece como consecuencia de partos de niños que vienen de cabeza y poseen más de 4kg de peso, necesitando de otros instrumentos como ventosas o fórceps para la extracción.
  • El brazo se mantiene pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la debilidad de los músculos que realizan los movimientos contrarios, el codo extendido y el antebrazo también rotado hacia adentro (pronación).
  • Por esta razón no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo (abducción), doblar el codo (flexión de codo) ni girar la mano hacia arriba (supinación).
  • Debido a la contractura muscular entre escápula y humero, al bebé le será difícil realizar flexión de hombro y compensará este movimiento con extensiones de tronco.
  • No quedan comprometidos los músculos de la mano por lo que se conservará su movilidad, logrará cerrarla fácilmente pero debemos tener en cuenta que puede presentar disminución de tono y sensibilidad.

 

Inferior (Dejerine-Klumpke):

  • Menos frecuentes.
  • Se producen cuando el niño viene de nalgas por lo que las extremidades superiores se colocan en hiper-abducción.
  • En la actualidad, para evitar dicha lesión, se practican otras técnicas como la cesárea .
  • Suelen ser niños de menos de 3 kg.
  • Se ven comprometidos los músculos flexores de muñeca y mano así como los intrínsecos de mano, por lo que veremos una mano caída que no puede cerrarse por completo.

inferior

Total:

  • Son casos en los que se afectan tanto las ramas superiores como inferiores del plexo.
  • Todas las ramas del plexo están lesionadas.
  • Observaremos a un niño con una parálisis absoluta:
    • Brazo sin movilidad activa.
    • Pérdida sensorial.
    • Desaparición de los reflejos.

 

Diagnóstico:

  • Las principales herramientas con las que cuenta el evaluador son:
    • La observación.
    • La exploración
  • La ausencia o disminución del movimiento en el niño determinará el nivel y tipo de lesión.
  • Para completar se deben llevar a cabo estudios de imagen:
  • Radiografías: que evidencien fracturas.
  • Exámenes que indiquen la actividad eléctrica del cerebro, de los nervios y comportamiento muscular a partir de la segunda/tercera semanas de vida).

Estudios complementarios

Pronóstico:

  • Multifactorial.
  • Depende de:
    • Edad en el momento de la operación.
    • Raíces afectadas (superiores o inferiores).
    • Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar).
    • Nivel funcional de la lesión.

 

Secuelas más frecuentes:

  • Contracturas ocasionadas por las limitaciones de movilidad, ya que éstas serán compensadas con posturas mantenidas.
  • Deformidades óseas, por ejemplo, la limitación del movimiento de flexión de hombro se verá compensado con una inclinación de tronco.
  • Puede presentarse dismetría en el brazo afectado, así como luxación de hombro por la debilidad muscular.

secuelas

Tratamiento:

  • Se inicia con tratamiento conservador.
  • Objetivo:
    • Prevenir deformidades durante la recuperación.
      • Para ello se recomienda la realización de rehabilitación y trabajo en equipo.

 

Evolución:

  • En principio observaremos hipotonía (brazo débil). Se recomienda a los padres que no muevan mucho al niño, ya que si la lesión no es completa las fibras nerviosas podrían unirse solas manteniendo un reposo temporal en la movilidad del brazo.
  • Pasados 21 días se realizará una Electromiografía que determinará el estado en el que se encuentra la actividad muscular.
  • Después y hasta los 8-12 meses, comienza la fase de regresión donde se determinara si la lesión ocurrida en el nervio consiste solamente en una elongación o hay presencia de lesión. Es en esta fase es donde sugerimos iniciar tratamiento rehabilitador, el bebé tendrá 3 o 4 meses.
  • Después de los 12 meses, es decir, a partir del año, comienza la fase de secuelas o fase de estabilización. En ella se determina si hay mejoría en las estructuras afectadas así como la aparición de deformidades y complicaciones.

NO debemos olvidar que cada caso es diferente.

 

Tratamiento rehabilitador:

  • El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario, formado por pediatras, neurólogos, rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos.
  • Tras el diagnóstico de la parálisis braquial obstétrica el inicio del tratamiento ha de ser conservador, como bien hemos comentado.
  • IMPORTANTE que éste sea precoz pues el objetivo principal es mantener la máxima funcionalidad del brazo y evitar que aparezcan complicaciones.
  • Hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico se recomienda sólo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador.
  • Cada caso es único por lo que la evaluación es muy importante para poder dar el enfoque de tratamiento correcto.
  • El tratamiento rehabilitador está dirigido a:
    • Enfoque postural.
    • Movilizaciones pasivas y activas de miembro superior y mano.
    • Tratamiento de la sensibilidad.
    • Férulas.

 

Tratamiento postural:

  • Importante la protección del miembro superior afectado, sobre todo los 21 primeros días.
  • Podemos enseñar a los padres a evitar estirar el brazo al bebé, ya que podremos empeorar la lesión o evitar que se recupere si se ha tratado de una elongación y así ayudar a la recuperación del componente inflamatorio, manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parálisis.

 

Movilizaciones pasivas:

  • A partir de la cuarta semana.
  • En cada articulación comprometida, en todos sus arcos de movimiento.
  • Tres veces al día, lo que además de conservar la capacidad funcional de la articulación constituye una fuente de estímulos propioceptivos (sensibilidad profunda) importantes para la recuperación de la lesión del nervio.

 

Movilizaciones activas:

  • A partir de la observación los primeros signos de reinervación (recuperación del nervio).
    • Objetivo: conseguir la maduración funcional de las unidades motoras, encargadas de mandar la información de movimiento al músculo.
  • Al ser niños de tan corta edad se complica que sigan las indicaciones del terapeuta, se distraen y fatigan pero debemos ser pacientes y aprovechar la fase de neurodesarrollo en la que se encuentran para beneficiarnos y sacar partido a partir de los movimientos que sí es capaz de realizar, para que el otro brazo imite y traté de aprender.
  • También se trabaja la sensibilidad así como la integración del esquema corporal.
  • Generalmente delante de un espejo, controlando la postura y a través del juego.
  • Importante el posicionamiento mediante férulas

 

Tratamiento quirúrgico:

  • En estos casos el tratamiento rehabilitador post quirúrgico dependerá del tipo de intervención.
  • Después del periodo necesario de inmovilización se aplicaran las técnicas específicas para la reeducación muscular.
  • Además de lo mencionado, hay que tener en cuenta que estas terapias son prolongadas por lo que debemos dar enseñanza a los padres para realizar un adecuado manejo en casa e ir recomendando ejercicios adecuados al nivel de desarrollo del niño.

 

Bibliografía:

  • http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/565_GPC_Lesiondel_plexobraquial/DIF-565-12-ER-Lesixndelplexobraquial.pdf
  • Parálisis obstétrica del plexo braquial. Revisión del estado actual de la enfermedad. Enrique Manuel Vergara-Amador. Rev. Fac. Med. 2014 Vol. 62 No. 2: 255-263
  • Parálisis del plexo braquial como traumatismo obstétrico. L.C. Tejerizo-López. F.J. Monleón-Sancho. A. Tejerizo-García. F.J. Monleón-Alegre. Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia. Volume 28, Issue 6, 2001, Pages 224-246
  • Trauma obstétrico. Parálisis braquial obstétrica. José Lattus O., Daniel Pesse B. Rev. Obstet. Ginecol.-Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2009; 4(1):66-
  • Parálisis braquial obstétrica en el contexto de la rehabilitación física temprana. Yanes SVL, Sandobal FEC, Camero ÁD, Ojeda DL. Medisur 2014; 12 (4)

Enlaces de interés:

https://www.adayo-pbo.es/ (Asociación de ayuda y orientación parálisis braquial obstétrica)

https://mireinoporuncaballo.com/2017/05/paralisis-braquial-obstetrica/

http://www.clevelandclinicmeded.com/live/courses/pedsrehab/presentations/A1%20%20Infants%20with%20BPI.pdf

 

 

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